| 反诉人（本诉被告） |
| 被反诉人（被诉原告） |
反 诉 请 求 |
事 实 与 理 由 |
证据和证据来源，证人姓名和住址 |
| 此 致 |
| 人 民 法 院 |
| 附：本反诉状副本 份 |
反诉人 |
年 月 日 |
| 注：1.
本反诉状民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。 2. “反诉人”，“被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。 3. “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。 4. “反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。 5. 反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。 |