| 原告 |
| 被告 |
诉 讼 请 求 |
事 实 与 理 由 |
证据和证据来源，证人姓名和住址 |
| 此 致 |
| 人 民 法 院 |
| 附：本诉状副本 份 |
自诉人 |
年 月 日 |
| 注：1.
本诉状供公民提起民事，行政起诉用，用钢笔或毛笔书写。 2. “原告”，“被告”栏，均应写明性别，出身年月日（对民事被告的出身年月确实不知的，可写其年龄），民族，籍贯， 职业或工作单位和职务，住址等。被告是法人，组织或行政机关的，应写明其名称和所在地址。 3. “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。 4. 起诉状副本份数应按被告的人数提交。 |