| 原告 |
| 被告 |
诉 讼 请 求 |
事 实 与 理 由 |
证据和证据来源，证人姓名和住址 |
| 此 致 |
| 人 民 法 院 |
| 附：本诉状副本 份 |
自诉人 |
年 月 日 |
| 注：1.
本诉状供法人或其他组织提起民事，行政起诉用，用钢笔或毛笔书写或印刷。 2. 被告是法人，组织或行政机关的，应写明其名称和所在地址。民事诉讼的被告是公民的，应写明姓名，性别，出身年月日（或年龄），民族，籍贯， 职业或工作单位和职务，住址等。 3. “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。 4. “起诉人“署名栏应写明法人或其他组织的全称，加盖单位公章。 |