| 上诉人 |
| 被上诉人 |
| 上诉人因 一案, |
| 不服 人民法院 年 月 日 ( ) 字 |
| 第 号 , 现提出上诉. |
上 诉 请 求 |
上 诉 理 由 |
| 此 致 |
| 人 民 法 院 |
| 附: 本上诉状副本 份 |
上诉人 |
年 月 日 |
| 注:1.本上诉状供民事，行政案件的公民当事人对一审判决,裁定不服提出上诉用,用钢笔或毛笔书写. 2. "上诉人"，＂被上诉人＂栏，均应写明姓名,性别,出生年月日,名族,籍贯,职业或工作单位和职务,住址等．被上诉人是法人，组织或行政机关的，应写明其名称，地址，法定代表人或代表人的姓名． 3. "上诉理由"部分的空格不够用时,可增加中页. 4. 上诉状副本份数,应按被上诉人的人数提交. |