| 自诉人 |
| 被告人 |
案 由 和 诉 讼 请 求 |
事 实 与 理 由 |
证据和证据来源，证人姓名和住址 |
| 此 致 |
| 人 民 法 院 |
| 附：本诉状副本 份 |
自诉人 |
年 月 日 |
| 注：1.
本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或毛笔书写。 2. “自诉人”，“被告人”栏，均应写明性别，出身年月日，民族，籍贯， 职业或工作单位和职务，住址等项。对被告人的出身年月确实不知的，可写其年龄。 3. “案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。 4. “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。 5. 自诉状副本份数应按被告人的人数提交。 |